Terapia anticoagulante orale

Copertina - Terapia anticoagulante orale

di Cristiana Giussani – Biologa – Milano

Il rischio di trombosi aumenta con l’età e il progressivo invecchiamento della popolazione comporta un costante aumento del numero di pazienti che necessitano di Terapia Anticoagulante Orale (TAO). Una efficace gestione di questa terapia rappresenta pertanto un problema sanitario di primaria importanza sociale ed economica.
La coagulazione è un meccanismo di protezione: quando accidentalmente ci procuriamo una ferita il sangue cessa di fuoriuscire grazie all’interazione dei fattori della coagulazione e delle piastrine che formano un “tappo”, il cosiddetto trombo. La Terapia Anticoagulante Orale (abbreviata in TAO) si basa sull’assunzione di farmaci in grado di modificare la capacità di coagulare del sangue, riducendo il rischio della formazione di trombi in pazienti che, per la loro malattia, corrono questo rischio. Poiché la trombosi, in particolare delle arterie cerebrali e coronariche, rappresenta la prima causa di morte in Italia, le indicazioni alla TAO sono numerose e comprendono, fra l’altro, la fibrillazione atriale, le protesi e le malattie valvolari cardiache, l’ictus cerebrale cardioembolico e il tromboembolismo venoso.

Un trattamento salvavita

La TAO costituisce un trattamento di grande e crescente importanza per la cura e la prevenzione delle malattie trombotiche e della patologia vascolare in genere. È un trattamento “salvavita”, indispensabile e non sostituibile in numerose condizioni cliniche, di durata prolungata, spesso per tutta la vita. Oggi in Italia più di un milione di persone anticoagulate (o più comunemente “scoagulate”) sono continuamente dipendenti dall’esame e relativo monitoraggio dell’INR (Vedi mini glossario) e il numero dei pazienti in terapia anticoagulante è in costante aumento in tutti i paesi a struttura sanitaria avanzata, con pesanti ricadute sanitarie, economiche e sulla qualità di vita. Una caratteristica fondamentale di questo trattamento è che il farmaco impiegato non può essere prescritto dal medico a dosi fisse, ma deve essere dosato in base al reale effetto anticoagulante ottenuto, da soggetto a soggetto e variabile nel tempo anche nello stesso individuo. Pertanto, per valutare l’efficacia del farmaco, è necessario fare riferimento non alla quantità assunta ma a un esame di laboratorio che misura il tempo che il sangue impiega a coagulare. Tale tempo viene misurato sul sangue tramite un esame chiamato Tempo di Protrombina (TP), che abitualmente troviamo espresso come percentuale (attività protrombinica) o come INR. L’INR rappresenta l’indice più sicuro e corretto di cui disponiamo per il monitoraggio della terapia anticoagulante orale e per regolare di conseguenza la dose giornaliera del farmaco.

Gestione della terapia: il self test

Esistono diversi possibili modelli di gestione della TAO. Negli Stati Uniti, il modello prevalente è quello definito della Usual Care (UC), ovvero i pazienti sono generalmente controllati dal loro medico di medicina generale o dal loro specialista. In molti paesi europei, e in particolare in Inghilterra, Olanda e in Italia, si è invece imposto il modello delle Anticoagulation Clinics (AC), ossia Centri specializzati per la sorveglianza della TAO (centri TAO). Oggi esiste anche una terza opportunità, il self monitoring dell’INR in farmacia. Per self test si intende la possibilità per il paziente di controllare autonomamente il proprio PT-INR tramite un coagulometro portatile, lasciando comunque al clinico (medico curante, specialista o Centro di anticoagulazione) la decisione circa la prescrizione della Terapia Anticoagulante Orale. Il self test garantisce pertanto al paziente l’opportunità di aumentare la frequenza del test tutte le volte che venga ritenuto necessario. Le nuove tecnologie basate sulla chimica a secco hanno messo a disposizione una nuova classe di coagulometri portatili, di piccole dimensioni e di uso semplificato, che consentono la determinazione del PT-INR anche al di fuori del laboratorio di analisi (distretti ospedalieri periferici, comunità, medici di medicina generale, specialisti, pazienti stessi). L’impiego di questi monitor nel controllo della terapia anticoagulante orale consente, in linea di principio, una maggiore flessibilità nella gestione del paziente scoagulato.

SELF TEST
Gli strumenti per il self test sono costituiti da una unità di misura di piccole dimensioni e da una striscia reattiva. Il campione in esame è costituito da una goccia di sangue capillare, o venoso senza anticoagulante, che viene posta nella zona reattiva della striscia. La determinazione del PT-INR in farmacia usando i coagulometri portatili rappresenta un nuovo modello di gestione della terapia, con il potenziale vantaggio di essere più comodo per il paziente e, possibilmente, di migliorare la frequenza del controllo e ridurre automaticamente quella delle complicanze. Il supporto di personale formato ad hoc in farmacia è fondamentale per evitare l’incidenza di errore che può esser fatto nel campionamento o nell’esecuzione del test che, per quanto semplice, merita una buona manualità ed esperienza soprattutto per quanto riguarda il prelievo capillare. Il farmacista (come prevede il decreto legge sui servizi in farmacia) offre al suo cliente la possibilità di utilizzare strumentazione di alto profilo, certificata per il self testing e della quale si fa carico sia da un punto di vista economico che di gestione, calibratura e controllo di qualità, ma è sempre a disposizione e di supporto laddove il cliente lo richieda per chiarimenti e suggerimenti atti al buon esito del test.
Sangue umano osservato a 1000 ingrandimenti su fondo scuro

Sangue umano osservato a 1000 ingrandimenti su fondo scuro (autore Jan Homann, immagine rilasciata di pubblico dominio, fonte Wikimedia)

 

INTERAZIONI CON FITOTERAPICI E ALIMENTI
Il farmacista con la sua professionalità è in grado di sorvegliare il paziente scoagulato sconsigliando l’acquisto di farmaci o altri prodotti quali quelli a base di erbe (Ganoderma, Salvia miltiorrhiza, Ginkgo, China, Aglio, Iperico, Salice bianco, Spirea, Tamarindo, Passiflora, Ginepro, Verbena officinale, Ginseng) non idonei a questo tipo di paziente o dare importanti consigli sugli alimenti da evitare quali quelli ricchi di vitamina K (prezzemolo, verze, broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci, cime di rapa, germogli, lattuga, altra insalata verde, fegato).
Piccolo glossario

L’INR (Rapporto internazionale normalizzato) è un indice standardizzato, valido per tutti i laboratori in Italia e all’estero. È il rapporto tra il tempo di coagulazione del paziente e il tempo di coagulazione di un plasma di controllo. L’INR del soggetto non anticoagulato è circa 1.0.

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