BPCO e nuove classificazioni GOLD 2017

Copertina - BPCO e nuove raccomandazioni GOLD 2017

di Emanuele Crosti

Il programma GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease –  Progetto Mondiale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) è un programma a livello mondiale, creato nel 2001 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dall’Istituto Nazionale Statunitense per le Malattie Cardiologiche, Polmonari ed Ematologiche (NHLBI), al fine di offrire un quadro di trattamento aggiornato della BPCO con pubblicazioni scientifiche e linee guide e per aiutare le Nazioni ad adattare il programma ai sistemi sanitari dei singoli paesi.
La prima raccomandazione generale, diretta ai medici di base, è di ipotizzare la presenza di BPCO in pazienti che presentano un insieme di sintomi tipici (dispnea, tosse, espettorato cronico ed esposizione a fattori di rischio) e di prescrivere l’esame spirometrico per avere la conferma della diagnosi.
La valutazione della gravità complessiva della BPCO è data dalla combinazione delle valutazioni di 4 singoli aspetti, anche se solo i primi 3 sono inclusi direttamente nel meccanismo di “classificazione”:

 

  1. Gravità dell’ostruzione bronchiale (con la spirometria)
  2. Valutazione dei sintomi con il questionario CAT™ (COPD Assessment Test)
  3. Valutazione del rischio di riacutizzazioni basandosi sullo storico degli eventi
  4. Valutazioni delle comorbidità presenti
  1. L’esame spirometrico è indispensabile per diagnosticare questa patologia cronica, infatti se si registra un rapporto VEMS/CVF < 0,7 – dopo una dose adeguata di un broncodilatatore a breve durata d’azione per a ridurre la variabilità̀ del test – si è in presenza di un’ostruzione bronchiale.
    Il valore VEMS, misurato rispetto al valore teorico corretto per età e altezza, permette di inquadrare la gravità di ostruzione bronchiale nella BPCO in 4 categorie (GOLD 1, GOLD 2, GOLD 3, GOLD 4)
Classificazione VEMS misurato (% rispetto al teorico)
GOLD 1 ≥80
GOLD 2 50-79
GOLD 3 30-49
GOLD 4 <30

 

  1. Il questionario CAT™ (COPD Assessment Test) è un questionario di autovalutazione dei sintomi strutturato in 8 punti. Ha un ampio range di flessibilità, infatti la sommatoria dei punti raccolti dalle risposte va da 0 a 40 (un valore da 0 a 5 per ognuno degli 8 punti). Il valore discriminante, per la valutazione dei sintomi della BPCO, è dato da un risultato superiore o inferiore ai 10 punti.
    Questionario CAT - BPCO e nuove raccomandazioni GOLD 2017

 

  1. La probabilità di episodi di riacutizzazione futuri è calcolata basandosi sul dato storico dell’anno precedente l’analisi; e i pazienti si dividono in 2 categorie:
    • la prima categoria: pazienti che non hanno manifestato episodi di riacutizzazione o comunque per i quali non è stata fatta ospedalizzazione
    • la seconda categoria: pazienti per i quali si sono verificati almeno 2 episodi acuti oppure con almeno 1 caso di ospedalizzazione

 

  1. Le comorbidità presenti – come ad esempio le malattie vascolari, l’osteoporosi, l’ansia, la depressione, la sindrome metabolica, etc. – , possono influenzare le acutizzazioni, la mortalità, i ricoveri ospedalieri e il recupero dopo le dimissioni; perciò anche se non entrano direttamente nella valutazione complessiva, devono, ovviamente, essere tenute ben presenti.

La classificazione GOLD (proposta nel 2011) aveva introdotto 4 classi di gravità pneumologica per la BPCO (per maggiori informazioni si può consultare l’articolo “BPCO e classificazione GOLD”). Tale classificazione nasceva dalla valutazione combinata dei primi 3 aspetti precedentemente descritti inseriti in un schema complessivo:

Schema Gold 1 - BPCO e nuove raccomandazioni GOLD 2017

Da cui si ricava una tabella utile per migliorare la gestione della BPCO.

Tabella gold - BPCO e nuove raccomandazioni GOLD 2017

La classificazione GOLD 2017 è ancora fondata su 4 classi di gravità pneumologica ma è stata rivista grazie ad uno schema di valutazione combinata che ha permesso una maggiore specificità. Ora le 4 classi di gravità spirometrica (1, 2, 3, 4) sono accompagnate dall’indicazione dei 4 sottogruppi (A, B, C, D) per un totale possibile di 16 varianti, permettendo così una differenziazione affinata dei soggetti.

Le variabili hanno acquisito pesi diversi, privilegiando essenzialmente i sintomi respiratori e lo storico delle riacutizzazioni separandoli dalla valutazione spirometrica, evitando così possibili “accorpamenti” indebiti all’interno della stessa categoria, come avveniva invece con la classificazione precedente.

Nelle nuove linee guida GOLD 2017, la classificazione avviene in più fasi:

  1. Si effettua la spirometria (dopo una dose adeguata di un broncodilatatore a breve durata d’azione per ridurre la variabilità del test) per determinare la gravità della limitazione del flusso aereo;
  2. Se il rapporto VEMS/CVF dopo la somministrazione del broncodilatatore è < 0,7 si è in presenza di un’ostruzione bronchiale;
  3. Si inquadra l’ostruzione bronchiale nelle 4 categorie classiche (GOLD 1, GOLD 2, GOLD 3, GOLD 4) usando il valore VEMS misurato rispetto al valore teorico corretto per età e altezza;
  4. Si raccoglie la valutazione dei sintomi usando il questionario CAT™;
  5. Si raccoglie la storia delle riacutizzazioni.

A questo punto è possibile inquadrare il livello di gravità di BPCO di un paziente assegnando un valore per l’ostruzione bronchiale e accompagnandolo con la lettera che meglio caratterizza i suoi sintomi e la sua storia di riacutizzazioni.

Proviamo a spiegarlo con un esempio:
Mario Rossi e Alberto Bianchi all’esame spirometrico hanno avuto un valore VEMS < al 30% del teorico, entrambi hanno dato come valore del questionario CAT™ il valore totale 18, ma Mario ha avuto 3 episodi di riacutizzazioni nell’ultimo anno e Alberto nessuno:

  • Con criteri GOLD 2011-2016, sarebbero stati classificati entrambi come GOLD D, senza nessuna differenziazione fra di loro

 

Gold_2 - BPCO e nuove raccomandazioni GOLD 2017

 

  • Con i nuovi criteri GOLD 2017, Mario sarebbe classificato come GOLD 4 gruppo D, mentre Alberto sarebbe sempre GOLD 4 ma di gruppo B:

GOLD 4 (VEMS<30) +

Gold_3 - BPCO e nuove raccomandazioni GOLD 2017

 

Mini glossario

  1. VEMS o FEV1: in inglese Forced Expiratory Volume 1st second, indicata anche come “funzionalità respiratoria” è il volume massimo espiratorio misurato nel primo secondo durante la misurazione della FVC;
  2. FVC: in inglese Forced Vital Capacity, la “capacità vitale forzata” è il volume espirato totale facendo compiere un’inspirazione forzata, quindi un’espirazione forzata seguita da una nuova inspirazione forzata.